人身保险中限定被保险人的治疗方式的条款无效

　　案件事实：2009年7月30日，王某国与中国人寿保险股份有限公司楚州支公司签订了康宁终身保险合同一份，合同第五条第一款约定：被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，人寿保险楚州支公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险，第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内”。

　　合同签订后，原告分别于2009年8月1日、2010年8月10日缴纳保费共计4600元，保险金额2万元。2011年2月12日，王某国经医院确诊为主动脉夹层并建议转上级医院继续治疗，2011年2月17日至2011年3月4日，王某国在医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术，医疗费用共计10多万元。多次要求保险公司给付保险金未果，遂诉至本院。

　　案件事实：2009年7月30日，王某国与中国人寿保险股份有限公司楚州支公司签订了康宁终身保险合同一份，合同第五条第一款约定：被保险人于合同生效之日起180日后，初次发生本合同所指的重大疾病，人寿保险楚州支公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险，第二十三条重大疾病的名称及定义如下：“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成术不在保障范围内”。

　　合同签订后，原告分别于2009年8月1日、2010年8月10日缴纳保费共计4600元，保险金额2万元。2011年2月12日，王某国经医院确诊为主动脉夹层并建议转上级医院继续治疗，2011年2月17日至2011年3月4日，王某国在医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术，医疗费用共计10多万元。多次要求保险公司给付保险金未果，遂诉至本院。

　　争议焦点：被保险人王某国没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围。

　　法律分析：王某国与保险公司签订的康宁终身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，王某国和保险公司对双方之间存在的保险合同关系及王某国所患的主动脉疾病均无异议，只是对王某国没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。双方订立的保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，该合同第23条第10款项目是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。同时，根据司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见，王某国所患主动脉夹层疾病属于主动脉疾病，符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

　　小结：根据《保险法》第十九条的规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任的，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，该条款属于保险人提供的格式条款，无效。本案中，保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制，保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。