“疾病释义”条款属于保险合同免责条款吗？

    重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。重大疾病保险合同中，合同的制定者往往采取列举的方式确定承保的疾病种类，又通过“疾病释义”的方式对具体的疾病种类进行定义和说明。为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，中国保险行业协会和中国医师协会联合制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对28种重大疾病给出了规范定义。但各保险公司可以根据市场需求和经验数据，在重大疾病保险产品中增加上述规范中的疾病范围以外的其他疾病种类，并自行制定相关定义。在保险实践中，保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保的考虑，会将承保疾病种类范围尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围尽可能缩小。由此导致保险人对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距，矛盾纠纷时有发生。对于“疾病释义”条款是否属于免责条款，是新形势下司法实践亟待解决的问题。笔者认为，“疾病释义”条款构成免责条款的认定，应从以下几个方面予以考察：

    一、“疾病释义”是否符合一般公众的通常认知和合理期待

    重大疾病保险合同纠纷通常是因为对重大疾病的不同理解而引起的。所谓重大疾病并不是具体的病种，所以并不是医学上的专门术语，其内涵和外延均无法确定。对重大疾病的正确理解不仅关系到保险合同双方当事人的切身利益，而且成为人民法院正确审理此类案件的关键。一般公众理解的重大疾病是指对被保险人健康及生活构成重大影响的疾病。但是，重大疾病保险中保险人的通行做法是将某些特定种类的重大疾病约定为承保范围，并且保险人会对这些疾病确立一定的标准，只有达到这样的标准时才会被认定为“合同约定的重大疾病”，否则，即使被保险人所患疾病属于该种疾病，保险人亦不予理赔。例如，某条款中，心脏瓣膜手术属于承保疾病，但其疾病释义为“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换修复手术”。根据前述释义，被保险人承保的其实为条件限制下的相关手术，而非所有心脏瓣膜手术。但现实是，随着医学水平的提高，很多心脏疾病可以采取微创或介入治疗，患者一般不会选择打开胸腔的方式进行手术。那么保险人通过“疾病释义”事实上限缩了保险范围和减轻、免除了保险人责任，这并不符合投保人投保的真实意图和一般公众的合理期待。

    合理期待原则是一种事后救济制度，最早由英国大法官达林勋爵在1896年提出，目前在我国尚处于学术理论研究阶段，甚至有学者尖锐批评：“合理期待原则旨在解决的问题并非真正的问题，施行该原则对经济效率与合同自由以及确定性均有损伤。” 合理期待原则作为一种新兴的能够彻底颠覆合同条款的解释原则，自产生以来就备受争议。尽管如此，该项原则所体现的优先保护被保险人的立法精神以及有利于促进保险行业自我规范的效果已经得到了普遍的肯定。无论理论上出现了多少反思与争鸣，现实的司法实务中已经自觉或不自觉地在适用合理期待原则解决传统解释手段无法提供有效救济的案件。该原则要求，法院须以理性为准绳，对被保险人有可能对保险合同的合理预料进行自由心证，如果被保险人的合理内心期待与保险内容不符，则法院可以超越保险合同条款作出有利于被保险人一方的判决。由此可见，较之司法实践中常用的不利解释原则，合理期待原则更倾向于对弱势地位投保人或被保险人的保护。面对具有资源优势地位的保险人，投保人签订的是格式化的保险合同，其缔约自由大大受到了限制，只能被动接受保险合同中的全部条款。因此，为了真正地实现合同双方的诚信，体现公平与意思自治，司法实践的走向也应是倾斜保护处于弱势地位的投保人和被保险人，这也符合《保险法》《民法典》的立法原则和立法目的。

    二、“疾病释义”是否符合通行的诊疗标准

    为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，结合中国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，中国保险行业和中国医师协会联合制定了部分重大疾病保险的疾病定义。同时在世界范围内，世界卫生组织亦颁布了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD－10)。正是基于重大疾病的复杂性和专业性，“疾病释义”条款应尽可能地符合保险业监管机构的强制要求。对于保险业监管机构未作强制要求的其他疾病，保险公司在推出保险产品时应当合理制定相关定义，不得有悖于通行的诊疗标准。具体而言，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。例如本案中，“腔静脉过滤器植入术”属于承保的轻症疾病，植入腔静脉过滤器的目的是预防肺栓塞，但疾病释义却将其限定为“有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”才可植入，显然有违腔静脉过滤器植入术的临床应用标准。因此，保险公司确定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。保险公司为了控制风险，在通行的诊疗标准内，对疾病所作的限定治疗方式或限定发生部位，应认定为限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任。

    值得注意的是，对于是否符合通行的诊疗标准的判定，现仍停留在原则性的探索阶段，缺乏更为科学和专业的医学性评价。现行规范对此没有进行详细规定，更无法上升至法律层面，导致保险人理赔判定不统一，司法实践中对于是否支持被保险人获取理赔也存在不同的裁判标准。因此，建议保险业监管机构建立起多元化的行业规范，提升处理重大疾病保险合同的规范能力， 同时引导保险行业协会制定专门性的处理重疾险合同纠纷的规范，为司法实践提供明确、有效的判定准则，以便统一裁量尺度。

    三、对属于免责条款的“疾病释义”应履行提示说明义务

    保险责任总是一定范围内的责任，免责条款是为了平衡保险双方利益，避免过于苛责保险公司，而将保险责任内原本应当承担的部分责任予以剔除。“疾病释义”作为免责条款，相较于一般的免责条款，有其特殊性。对于投保人而言，其理解难点包括“疾病”和“保险”两方面内容，前者的专业性远强于后者。当前提示说明义务的客体仅考虑到“保险”的提示说明，忽略了“疾病”的提示说明。重疾险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要，若投保人在不了解保险责任的情况下投保重疾险，其意思表示之真实性无从谈起。我国《保险法》及司法解释规定了保险人提示说明义务的适用范围为实质上免除或减轻责任的条款，不局限于形式上的免责条款。保险人应当主动就保险条款的内容对投保人进行说明，说明的范围不仅包括保险合同中作为“责任免除”的特定条款，还包括具有责任免除内容的其他条款。