未如实告知、未达到理赔标准，保险公司就可以拒赔吗？

      原创 越陌度阡 法矛与盾

　　摘要：“李女士儿子的病程程度，明显已经达到了严重程度，即使手术治疗，也会留下一定后遗症，这已经符合了我国银保监会的规定，符合国内外保险行业对于各类疾病是否达到重大程度的通识，保险公司不应当拒赔。即使双方对保险合同第73条规定的癫痫理赔条件，在理解上存在出入，也应当采用对李女士有利的解释，而不应当采用格式条款的提供者，即保险公司对李女士的不利解释。”

　　笔者近期受辽宁电视台《新知讲法》栏目邀请，就李女士儿子遭遇重大疾病保险拒赔案件作电视节目评论。因该案件具有典型性，对同类型案件具有一定指导意义，深入分析其诉讼要点及法律原理，有利于维护众多重大疾病保险投、被保险人合法权益，特此分享。

　　2019年，李女士为儿子投保重大疾病保险，年交保费7000多元，保额40万元。  2020年12月，九岁的儿子突发癫痫，发作的时候嘴角下撇、眼睛圆睁、表情恐怖、全身颤抖，并且发作愈加频繁，后来发展为强直痉挛，瞬间失去意识、倒地抽搐。

　　刚确诊时，李女士询问销售其保险的代理人，代理人答复不能理赔，李女士当时急于为孩子寻医问药，遂未做深究。2023年年初，李女士带孩子看病时，结识一位同样遭遇的母亲，对方告诉李女士，她的儿子确诊严重癫痫后，她给孩子投保的重疾保险就给赔付了。让李女士再把保险合同看一看。

　　李女士在查阅保险合同后发现，第73条中描述的就是需要手术的严重癫痫，第80条描述的是因疾病或者是外伤导致的智力障碍。随后李女士联系保险公司客服，经沟通后客服答复，可以按轻症理赔7万元，然后保险合同终止。李女士认为孩子的病症不属于轻症，应当按照重大疾病全额理赔，遂未同意该理赔方案。后续沟通时，客服则明确表达，李女士儿子病症不符合合同规定的需要手术的严重癫痫，拒绝理赔，李女士遂向北京市通州区人民法院提起诉讼，要求保险公司按照全部保额40万元进行理赔。

　　庭审中，被告保险公司表示，李女士儿子患病程度尚未达到重疾的标准。百分之七十的癫痫不需要进行手术 药物就可以治疗，且按照保险合同中重疾的定义，其保障的不是的一般癫痫，而是需手术的严重癫痫，李女士儿子患病程度目前没有达到合同约定的患病程度，不属于保险理赔的范围，必须是严重癫痫且实际实施了外科手术，才能达到理赔条件。

　　李女士表示，儿子的病情不是不需要手术，而是找不到病灶、不能手术。2023年4月10号，李女士儿子在北大医院做了手术评估，当时外科医生怀疑孩子脑右侧有一个病灶，专家会诊后发现，病灶无法准确定位，故不能手术。李女士三年间带着儿子辗转多家权威医疗机构，均得到相同答复，而李女士儿子的病情，已经达到每天发作几十次的程度，已经造成了大脑损伤，孩子神志不清、生活不能自理。

　　李女士认为，保险公司不应把是否手术作为认定癫痫是否严重的唯一标准，应当全额理赔，而被告保险公司表示，目前李女士提供医院的资料方案都是药物治疗，李女士的表述没有医学材料作为印证，仍然拒绝理赔。保险公司这样的合同条款是否合理？如果遇到类似情况，消费者应该如何举证维权？现就本案基本案情，笔者作法律分析如下。

　　首先必须了解，什么是重大疾病保险，他的保障范围设计是什么原理。

　　重大疾病保险，是一种典型人寿保险，以被保险人的健康为保险标的，当被保险人罹患保障范围中的疾病时，保险公司即应当按照保额理赔。我国的重疾保险，其保障范围必须包括中国银行保险监督管理委员会规定的25种基础重大疾病，即恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、冠状动脉支架植入术、心脏瓣膜手术、肾脏移植、多个肢体缺失、多个器官功能衰竭、严重脑损伤、严重烧伤、深度昏迷、重型再生障碍性贫血、急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性肝功能衰竭、脑膜炎后遗症、重症肌无力、破裂脑动脉瘤、严重心肌病、严重肺病、严重肾病、严重胰腺炎、严重脑炎，这些病种的理赔条件，有银保监会明确规定。比如，原位癌从医学定义上讲，属于极早期恶性肿瘤，但银保监会规定的理赔条件则明确不包含原位癌，同理良性肿瘤也不可以恶性肿瘤进行理赔。再比如，脑中风应当达到神经系统永久性功能障碍的程度，才可作为重疾理赔，轻微脑中风则不能按重疾理赔。

　　在实践中，保险公司通常会增加重疾保险的保障范围至30种、50种、60种甚至更多，以吸引消费者投保；有些重疾保险还会对所谓轻症，即未达到重疾理赔标准、但对患者生活造成严重影响的疾病，进行20%保额的额外理赔；有些重疾保险会对保障范围进行分类，比如心脑血管疾病一类、肿瘤一类、免疫系统一类、残疾一类等，不同类别间可多次全额理赔，这些都是保险市场的现状。而保险公司自行增加的重疾保险保障范围，其自身就有一定解释权，可以自行规定理赔条件。而李女士儿子所患严重癫痫，就属于保险公司自行增加的重疾保险保障范围。

　　那是不是保险公司可以对自行增加的保障范围随意解释呢？那多增加的病种不都是骗人的吗？当然不是。保险公司虽然对自行增加的重疾保险保障范围有一定的解释权，但也不得脱离医学标准、做不利于消费者的解释。

　　依据我国《民法典》第四百九十八条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

　　依据我国《保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

　　以法律规定为基础，结合本案基本案情来看，李女士儿子的病程程度，明显已经达到了严重程度，即使手术治疗，也会留下一定后遗症，这已经符合了我国银保监会的规定，符合国内外保险行业对于各类疾病是否达到重大程度的通识，保险公司不应当拒赔。即使双方对保险合同第73条规定的癫痫理赔条件，在理解上存在出入，也应当采用对李女士有利的解释，而不应当采用格式条款的提供者，即保险公司对李女士的不利解释。

　　实践中，有类似案例，笔者仅以乳腺癌拒赔案例举例说明。

　　（投保未如实告知拒赔案例）湖南临湘朱女士，于2019年12月投保一份重大疾病保险，保额20万元；投保一份医疗报销保险，保额400万元。2021年1月，朱女士因右乳肿胀至医院检查，被确诊为浸润性导管癌和乳腺恶性肿瘤。2021年3月，朱女士向保险公司申请理赔，保险公司以朱女士2019年9月体检发现乳腺增生、投保时未如实告知为由，解除保险合同、拒绝理赔。经湖南省临湘市、岳阳市两级法院两审终审，判决保险公司赔偿朱女士278714.35元，且被告某保险公司依据保险合同豁免保费继续为原告朱某承保重大疾病保险。判决依据在于，从医学上看，乳腺增生不是乳腺癌的既往症或前期症状，保险公司无权自行定义或建立联系，乳腺增生也不是必须告知的健康信息。

　　（未达到理赔条件拒赔案例）浙江杭州王女士，于2018年3月投保综合保险一份，意外身故保额20万元，乳腺癌保额10万元，其他妇科癌8万元，女性生殖系统恶性肿瘤住院津贴100元/天，保险期限1年。2018年9月，王女士被确诊为（右乳）乳腺中级别导管内癌，医院建议切除整个右乳，同年10月，王女士接受了切除手术。2018年11月2日，王女士向保险公司申请理赔，保险公司认为王女士所患属于原位癌，未达到理赔条件，拒绝赔付。该案件经浙江省杭州市西湖区、杭州中院两审终审，判决保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴，并赔偿利息损失。判决依据在于，保险公司认定的原位癌不是广泛采用的医学概念，医疗机构已明确认定王女士所患为“右乳腺癌”，保险公司无权自行定义、区别原位癌与恶性肿瘤，投保时保险公司也未向王女士解释何为原位癌、原位癌与其承保的恶性肿瘤有何区别、投保人所患疾病是否属于原位癌的解释权归属等问题。

　　结合同类型案例，笔者建议：消费者应当首先取得权威医疗机构的诊断书，以该诊断作为是否应当得到理赔的主要依据，进而否定对方对合同格式条款的不利解释。